王小军律师于2002年

     1999年，广西桂林永福县发生这样一起因交通事故引起的保险索赔诉讼，某工厂（此后称被保险人）一年前购买一辆后三轮载货摩托车，上户时在车辆管理所保 险公司设的代理点投保了第三者责任保险并附加了车上人员责任保险（后改称车上责任险），保险座位为一座，赔偿限额为人民币一万元。后来，被保险人把摩托车 货厢改装成两排座位，车辆管理所核准连司机座共计为七座，但保险单续保时仍为一座。该车在载送工人下班时，行进中因车门未关好，一位工人从车上摔下致死。 被保险人向保险公司索赔，保险公司拒绝赔偿从而导致被保险人向永福县人民法院提起诉讼。保险公司辩称：第一，投保时，保险标的为载货三轮车，当时出厂只有 一个司机座位，所以，保险单只负责司机所发生的意外伤害责任。虽然后来车辆变更后续保时没有指定座位，但根据合同法揣摩合同订立时真实意图的原则，续保保 险合同仍然只负责司机座位的意外伤害。第二，必须发生保险责任内的保险事故，才能进行保险理赔。车辆在行驶过程中，未发生车辆损失险基本险责任范围内列明 的保险事故如碰撞、倾覆等等，附加险虽未列明保险事故范围，但它只是基本险的补充，所以，也应以基本险中保险事故的发生为前提。第三，保险车辆共有七座， 被保险人只投保了一座，即使要赔，也只能按一万元的1/7进行赔偿。被保险人的代理人只是根据《中华人民共和国保险法》中“保险合同条款措词有争议的，应 该作有利于被保险人的解释”的规定提出：既然保险单没有指明座位，就可以解释为七座中的任何一座。由于被保险人未提出其他实质性的法律原理和依据，最后， 此案保险公司胜诉。 
     其实，上述案例中，保险公司偷换了概念，而被保险人的代理人对保险了解不深才导致败诉的。首先，保险投保时，被保险人必须向保险公司提供车辆行驶证，因为 保险单要求注明车辆的型号、座位或吨位、营运与否等等以适用相应的收费方式。保险公司或其代理在签发保险单时明知保险车辆为七座而不指定座位，则应视为保 险公司在签发保险单时没有指定座位的意图。其次，机动车辆保险的基本险由车辆损失保险和第三者责任保险组成，车上责任险是第三者责任保险的附加险而不是车 辆损失保险的附加险，保险公司套用车辆损失保险的责任范围是偷梁换柱。第三者责任保险的范围是意外事故责任，并未列明具体的保险事故，即除了保险单中责任 免除所列明的事故不赔外，所有不可预见的意外事故均在保险责任范围内。最后，根据保险法和保险惯例，责任保险是不适用于不足额比例分摊的，机动车辆保险条 款也只规定汽车车身损失要进行不足额比例分摊，而对第三者责任保险则无此要求，因为责任保险是以赔偿限额约定最高赔款金额的法律责任作为保险标的，不同于 以市场价值和保险金额同时限定最高赔款金额的保险财产作为保险标的的财产保险，前者没有市场价值作为参照，不适用比例分摊的保险原理。所以七座保一座，则 按1/7进行赔偿的说法也是无稽之谈。此案中，保险公司应向被保险人支付赔偿金人民币壹万元整。 
     由于我国保险发展时间短，国家垄断时间长，保险市场不规范，保险管理、市场运行和保险操作不够成熟，存在着很多弊端，所以，保险业的争议和纠纷将会越来越 多。尤其是目前保险公司单方拟订保险条款、缺乏外资挑战性的保险竞争的情况下，保险条款近乎畸形地维护保险公司的利益，而保险又是一门相当专业和复杂的技 术性金融行业，律师光靠审合同抠字眼就想打赢官司，维护当事人的利益是相当困难的，对保险原理的了解和分析就显得尤为重要，下面就我国现行的保险条款和保 险实践中的定义模糊和显失公平作个简要的分析。 
     保险条款应该措辞清晰准确，以避免条款用词因模糊、多义或抽象而侵害对方的利益是合同诚信原则的基本要求。保险是以保险公司的信誉为基础，被保险人（消费 者）以支付保险费为兑价，购买保险公司在约定的保险事故发生后给予赔偿的承诺。这是一种无形商品，该商品的范围、客户受益程度、权利义务、履行方式、变更 和无效等等全部都以保险条款的形式进行界定，同时，它又是格式合同，由保险公司单方拟定合同条款，被保险人可修改的余地非常小，如果保险合同定义不清，保 险事故发生后拿不到赔款，将会极大地损害消费者的利益。如财产保险综合险条款中规定地面突然塌陷属保险责任，而地震为责任免除。众所周知，地震分构造地 震、火山地震、陷落地震三类，其中五级以下的陷落地震与条款及报批的条款解释中定义的地面突然塌陷根本无法区分，尤其是在地质破碎的喀斯特地形区或地下河 纵横的地区。条款自相矛盾发生纠纷需要法律帮助时，律师则应该了解地质知识，吃透条款和法律条文，才能在诉讼中运用自如。 
     中国人民保险公司新报批的公众责任保险责任免除第三条第一款规定：“被保险人及其代表的故意行为或重大过失。”不属于保险责任。公众责任保险的赔偿依据是 因法律而产生的赔偿责任，从理论上说，它是一切险类型的保险条款（相对于列明责任保险类型来说），即除保险责任免除列明的责任不赔外，任何因被保险人在合 法经营过程中对公众产生的法律责任都要赔偿。法律责任通常分为契约责任和侵权责任，而因过失而产生的侵权往往是保险单赔偿的主要责任。按中国法律的量刑规 则，行为的严重程度是以行为结果的造成的经济损害程度来衡量的，过失行为造成损失金额巨大则往往容易被法律定义为重大过失。在公众责任保险里规定了重大过 失为除外责任，那么，如果被保险人发生巨额索赔，就极有可能因被定义为重大过失而拿不到赔款，选择高额的赔偿限额也就失去了意义，导致了法律上所称的显失 公平。此条款在国外保险条款中也非常常见，但西方的法律背景与中国不同，他们是以过失的行为方式来定义过失的严重程度，他们沿袭了几百年的判例和习惯，给 了重大过失一个很特别的定义。1967年Fraser诉BN Furman 案中法官Diplock定义说：“合理谨慎就是一个确实认识到危险的被保险人不能蓄意采用他自己知道不足以避免危险的方法去招致危险。”未履行合理的谨慎 就会导致重大过失。香港的一些保险单用条款把重大过失规定为：“重大过失指极度偏离于正常标准的谨慎。此标准（谨慎）行为仅适用于被保险人高级管理人员的 行为（经理级别以上），同时保险人同意此标准行为不适用于被保险人的普通员工。”美国的法官在Glaab诉Caudill案认为：重大过失是指有意地以不 顾后果地影响他人生活和财产的方式失败履行一个明确的职责。与普通过失的区别是疏忽的程度不同，两种过失与故意或恶意行为的区别是后者指恶意或故意造成某 种损害或造成理应知道导致损害的趋势。重大过失由有意识的自愿行为或当面对侵权人声称已知道某种危险时发生导致重大损害的遗忘组成。（择自Fla.  App.,  236   So.  2d  180,  182,  183,  185. ）整个可能会提高对被抱怨的行为或遗忘的信念的谨慎匮乏是有意地对受其影响的权利和个人福利漠不关心的结果。（Claunch诉Bennett案, Tex.  Civ.  App., 3 95  S. W.  2d 719, 724）即对法定职责的漠不关心和对法律义务的完全遗忘，以致于他人蒙受影响，对行为的小量警惕和周全的要求比通常的谨慎要少得多。（Snyder诉 Jones案,  Tex.  Civ.  pp., 392  S.  W.  2d  504, 505, 507） 
     又比如，中国人民保险公司新出台的《律师职业责任保险条款》中责任范围规定：“被保险人在从事诉讼或非诉讼律师业务时，由于疏忽或过失造成委托人的经济损 失，并在本保险期限内由委托人首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人负责赔偿。”从责任范围的措词来看，保险公司确实 为律师行业提供了合理的风险保障，但我们再仔细审查条款的责任免除时，就会发现很多条款关键用词缺乏合理的定义。如第六条：“被保险人的下列损失、费用和 责任，保险人不负责赔偿：1（略）；2被保险人对委托人的身体伤害及有形财产的损毁或灭失；3被保险人对委托人的精神损害；4（略）”这里，“有形财产” 在条款中没有定义，但它特别重要，因为产生责任赔偿的原因具体体现主要是人身、财产损伤和精神损害三方面，如果有形财产定义得非常宽的话，被保险人能获得 保险赔偿的概率就非常小。譬如，钞票算不算有形财产？有没有一个权威的法律定义？而所有财产又都可以体现为钞票的形式的。等等。 
     条款定义模糊的原因有几点：第一，我国的保险是80年代突飞猛进发展起来的，当初大量地借鉴了国外条款而拟订，条款相似而法律背景迥然不同，又是官方独 办，高人一等，没有从市场的角度和消费者的角度考虑拟订和解释条款，保险公司的解释算是国家的行政解释和权威解释。第二，保险市场化以后，保险公司仓促出 台了大量的条款，由于缺乏经验，闭门造车，条款没有经过周密的论证和推敲。近来，保险公司实行风险控制，不是努力提高员工素质以加强其风险识别、评估及风 险控制能力，而是简单地把保险责任范围缩小，把保险收费提高。对市场公平因素考虑不周。第三，我国的保险市场不完善，没有保险经纪制度，也就是没有为被保 险人服务的保险经纪人。那么，就没有人从被保险人的利益出发，与保险公司榷商而形成一种公平的行业市场解释。而这种机制在市场激烈竞争的形势下，会使保险 条款的拟订和解释越来越朝着清晰明确并有利于消费者的方向发展。 
     在我国现行的保险制度下，保险条款定义不明、解释繁多，又与社会约定俗成的普遍认识有出入，而且在保险操作上，保险公司又过于片面地从自己的利益出发处理保险事故和索赔，在许多方面造成了显失公平法律现象的产生。 
     首先，保险条款的解释权的问题。保险条款的解释权最早在保险公司，当时的中国人民保险公司既是商业机构，又是保险管理机构。现在，保险公司的保险条款应该 向国家保险管理机构――保险监督委员会报批，然后才能在全国实施。但保险公司在向保险监督委员会报批条款后，又拟订了一套条款解释向保险监督委员会报批， 此类解释在各保险公司有报批权的上级机构向保险监督委员会报批后，以内部行文的形式颁发至各地方保险分公司，基层保险公司则在实践中按解释执行条款。由于 这些条款是经国家保险行政管理机构批准，所以具备法律效力，可以用于法庭抗辩。但该解释不象《中华人民共和国保险法》一样向社会公布颁行，所以，绝大多数 被保险人在购买保险时并不知道保险合同除受法律和合同条款约束外，还受条款解释的约束。在出险后，常发生保险公司根据条款解释的定义确定事故不属于保险责 任范围而予以拒赔的现象。这样，对消费者有极为不公平，因为他们不是在清楚所有的合同条件下签单购买保险的。而且，保险公司申报的条款解释全部是对保险责 任范围进行定义的，解释得越详细，限制也就越多，如暴雨指每小时16毫米以上的降雨而暴风要求风速必须每秒17.2米以上。那又有谁能就保险条款中的责任 免除向保险监督委员会报批一套针对于责任免除的解释和限制呢？这时就会出现一个法律问题，如果承保时，保险公司展业人员没有明确出示报批过的条款解释或没 有向被保险人披露该解释，那么索赔发生诉讼时该解释是否还具有法律效力呢？如果具有法律效力，那么是否又与《中华人民共和国合同法》第39、40条及《中 华人民共和国保险法》第17条有关格式合同、保险合同中的责任免除和权利限制的条款在订立合同时未明确说明的，该条款不产生效力的规定相互矛盾呢？保险发 达的西方国家通常以判例法的形式对条款进行解释，解释权在法院，保险监管机构并不干预。由于他们保险发展历史长，有关保险的诉讼和纠纷不计其数，条款也经 过判例后不断修正，使其符合法律解释。法律是向公众颁布并在整个社会实施的公平法则，光是有关保险的成文法和判例法，也是种类复杂，判例繁多，即使是单一 的保险风险，可能都会有很多的判例对其不同的方面进行解释，如火灾，英国在1868年Stanley诉Western Insurance Company案、1908年Pawsey诉Scottish Union &  National  Insurance Co. 案、1908年Tootal Broadhurst Lee Co.诉London & Lancashire Fire  Insurance Co. 案就分别对火灾的定义、火灾的蔓延、导致火灾的近因作了很清晰的说明和规定；又如洪水被美国判例解释为：“水并非（人）期望地淹没通常水不覆盖的地球表面 区域。”（择自Stover V. U. S., D. C.Cal., 204 F.  Supp. 477, 485）； 而山崩则是在1966年Oddy诉Pheonix Assurance Company Ltd.案中被大法官定义为：“斜坡上的大块岩石或泥土因受地心吸引力影响而产生的快速向下的运动”等。一般的顾客难以全部了解相关法律，所以发达国家流 行聘请保险专业中介机构安排保险，如保险经纪公司和保险顾问公司等。西方这种以法律的形式对条款进行定义和解释的方式比我国这种未经被保险人同意，由保险 公司合同单方向国家权威机构报批所作的强行解释要公平的多。将来的我国保险的条款设计和解释可适当借鉴他国经验，使条款和解释更加透明、公平、合理。 
     其次，保险操作和实践也要公平合理，由于中国传统文化的影响，人们不愿意动不动就诉诸法律，而且，保险公司人员长期经营保险，在保险法律上和业务上都比被 保险人精通得多，如果保险公司在保险操作规范上不公平合理，就会在很大的程度上损害被保险人的利益。这要提高业务管理人员和展业人员的综合素质和理论水 平，在保险经营的整个过程中坚持诚实信用、公平合理的原则，这是维护保险公司形象的重要手段。目前，机动车辆保险操作中，保险单要求注明保险价值和保险金 额以衡量保险是否足额。保险法将保险价值解释为出险时保险标的的实际价值，但在中国人民保险公司总公司颁发一套汽车新车购置价格表作为保险价值的参考后， 地方各级分公司业务管理机构就按电脑出单程序要求依照该价格表中所列的新车价格作为保险价值，保险金额低于表中所列车型的新车购置价就适用比例分摊。如下 列公式： 

保险公司现行的比例分摊方式

     赔付金额 = 实际损失金额 X保险金额/新车购置价 
     当保险金额等于新车购置价时，被保险人获得足额赔偿，当保险金额高于新车购置价时，由于高于部分没有保险利益，所以得不到赔偿，被保险人浪费保险费。因为保险单按保险金额收费。  

保险法规定的比例分摊方式  ：

     赔付金额 = 实际损失金额 X保险金额/保险价值 
     当保险金额等于保险价值时，被保险人获得足额赔偿，由于保险价值为出险时的实际价值（新车购置价扣折旧），不但节约保险费，而且发生部分损失，容易获得足额赔偿。 

     保险公司的理由是：如果汽车发生碰撞损失需换件时，保险公司提供的全部是崭新的配件，所以应该按照新车购置价投保才能视为足额投保；如果按出险时的实际价 值来确定保险金额，理论上保险公司只能赔与出险汽车使用时间一样的旧零件，保险公司上那找那么合适的旧汽车配件呢？如果按新零件价格扣除折旧予以赔偿，那 么客户每次在出险后的汽车修复中都要承担很大比例的费用。因此，绝大多数客户往往被要求按照新车购置价投保或因为不接受比例分摊而选择按重置价值投保，有 些购置价值定得相当高，如奔驰500为195万，客户投保后，对如此高的保额多少有些忍气吞声。然而客户投保后发生全部损失，保险公司却援用保险法保险金 额不能超过保险价值的规定按出险时汽车的实际价值赔付而不是按照保险金额来赔付，这时，被保险人不但多付了超出保险价值那部分的保险费，而且产生了一种被 欺骗了的感觉，从而把保险公司告上了法庭。这类官司保险公司很难败诉，但对被保险人来说，确确实实造成了显失公平的法律现象。而且，这种现象在全国大量发 生，诉讼也将会增多，这就成为了有义务维护经济秩序、保持权益公平的法律工作者需要面对的问题。 
     由于保险法没有明确规定财产保险合同的生效前提，只要求被保险人有义务按约定交纳保险费。很多财产保险公司对于没有及时交纳保险费的被保险人采取了不公平 的做法：如果保险事故发生，则以被保险人未履行保险义务为由拒绝赔偿；如果保险事故没有发生，在保险期限过完后，则以保险合同已生效，保险公司已履行保险 义务为由向被保险人追讨保险费。 
     在人寿保险中，对于保险单现金价值的确定方面，也是对被保险人非常不公平的。人寿保险合同是长期合同，被保险人分期每年向保险公司交纳保险费。如果被保险 人因故无力再交纳保险费，保险法58条规定：“投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应 当在扣除手续费后，退还保险费。”根据立法精神和国际惯例，投保人在两年内终止保险合同的，保险公司可收取手续费，手续费比例，应在所付保险费的20%以 内比较合适。超过两年的，则不能再收手续费，应退还现金价值，保险合同因为交了两年保险费，所以具备现金价值，两年以后的现金价值，因为利息或保险投资的 因素，应该等于或高于两年所交纳的保险费。保险法对现金价值给付的数额没有规定，留给保险公司的权限是对所交保险费的回报率自行决定。但在实际保险操作 中，保险公司滥用此权利，把两年后的保险单现金价值定为所交保险费的50%。如果保险公司有权确定如此低的现金价值，那保险法对两年内终止保险单可以收取 手续费的规定还有什么意义。 
     为了尽可能地进行公平的保险操作，最大程度地保护广大被保险人的利益，使我国保险在正确的法律和制度下飞速发展，在中国加入世界贸易组织后尽快与国际时常 接轨，我国保险监督委员会应该摒弃现行的保险条款解释制度，组织一批保险和法律方面均比较精通的人才，成立保险仲裁委员会。对于因保险发生的纠纷，应先由 保险仲裁委员会进行仲裁，在仲裁过程中，对有关的保险条款按有利于被保险人的原则进行专业解释，该专业解释设法按立法程序做成判例，向司法权威机构报批执 行。这样保险业将会沿着更加健康和规范的渠道发展。 
     在我国，保险处于原始发展的阶段，在条款上和实践中都有很多不足之处，在加入世界贸易组织前，我们的法律则在规范市场，建立公平和竞争的经济秩序的过程中 促进和提高保险的发展进程显得尤为关键。尤其是律师，应不断地了解保险和基本原理，充分地利用法律这一有力手段来保护当事人的利益，提高人民对保险这一经 济保障功能的认识和运用，在监督和规范保险行为的同时，从而也使保险更加深入人心，更能为社会接受。